阳光透过玻璃窗洒在地面。午睡醒来后，家住湖北省武汉市硚口区六角亭街道荣东社区的70岁老人余延鑫半卧在床上，对着面前支架上的手机看新闻。康复技师何鑫举起他的右手手臂，向前进行牵拉，不一会儿，又为他按摩脚踝。
“最近恢复得越来越好了。”六角亭街道社区卫生服务中心家庭医生罗云在旁观察，嘱咐余延鑫的妻子柳冬梅：“要经常按摩，才能增强关节和肌肉力量。”
近年来，为满足老年人健康和养老需求，湖北省武汉市硚口区在资源、服务和技术上加强融合、统筹布局、资源共享，运用信息化技术，分级分类开展“医疗+养老”相关服务。
资源做加法——
促进医养更好融合
去年5月，余延鑫突发脑出血，被紧急送往武汉市第一医院抢救。性命保住了，却留下后遗症：右侧偏瘫，右下肢无力，徒手肌力测试0级。
“脑卒中治疗周期很长，要做好康复训练的准备。”出院前，医生的话让柳冬梅揪心不已。夫妻俩居住在没有电梯的老旧小区，儿女不在身边。老伴连下床都困难，怎么去做复健？
罗云从网格员那里得知消息，主动联系柳阿姨。“我们与武汉市第一医院康复科合作成立了专家工作室，工作室医生长期驻点指导，可以在社区进行康复治疗。”罗云说，“从您家出发，步行不到10分钟。”
柳阿姨既心动又忐忑：那里的条件，能满足失能老人的康养和复健需求吗？
六角亭街道社区卫生服务中心党支部书记罗浩介绍，长期以来，国家大力倡导医养融合，现实中，做好这件事却没那么容易——“医”由卫生机构负责，“养”的职能则在民政部门，“养老机构缺少专业的医生，而医疗机构又不具备养老资质。”罗浩说。
怎样打破部门壁垒，让医和养真正结合在一起？罗浩提出一个设想：将社区卫生服务中心的执业范围扩大。很快，这个想法得到硚口区人民政府的支持。2021年4月，六角亭街道社区卫生服务中心的《事业单位法人证书》上，业务范围一栏增加了“医养融合养老服务及康复服务”内容。
走进医养融合康复服务中心的适老化病房，入口处安装着无障碍防滑垫、紧急呼叫系统；卫生间配备了坐浴盆、扶手。不远处的复健室里，磁振热治疗仪、空气波压力按摩器等医疗设备摆放在病床旁……
“医养融合康复服务中心由硚口区民政局、卫健委与街道联合打造。”罗浩说，执业范围加注后，社区卫生服务中心拿到了区民政局的拨款。在武汉市，他们成了拥有“医养融合”牌照的政府公益性医疗机构。
柳冬梅放心地让余延鑫住了下来。
服务做加法——
满足多样康养需求
第二天，武汉市第一医院康复科医师熊键为余延鑫进行会诊，每周查房一次。“刚入住时，老伴只能用鼻饲管饮食，熊医生经常提醒我注意补液、观察肺部情况，防止喝水呛咳。”柳冬梅说。
在熊键的指导下，康复服务中心技师为余延鑫制定了一套完整的康复方案。“上午是肌肉按摩，下午是针灸和运动训练。”柳冬梅说，经过医生和技师的精心照护，余延鑫的身体状况明显好转。
从康复服务中心出院后，柳冬梅与中心签订了“家庭床位”养老协议。罗云和何鑫每周两次上门随访，为余延鑫测量血压，按摩锻炼四肢，指导用药。
“柳阿姨，余大爷现在已经可以坐起来了。我给他买了个手机支架，休息时可以看些视频节目，放松心情。”一次随访时，罗云发现，余延鑫虽然身体状况日渐改善，脾气却变得暴躁，常因生活琐事同妻子争吵。
“研究表明，高龄老人是心理健康的高危人群。”罗浩说，以往对老人在医疗上的照护，更多着眼于身体层面。随着年龄增长，老人社会交往活动减少、自理能力下降，加上慢性疾病等因素的影响，老年人精神和心理健康也面临着较大的压力。为提升老人的精神和心理健康水平，六角亭街道社区卫生服务中心聘请了6名专业心理咨询师，推出老年人心理咨询签约服务试点工作。
从瘫痪到坐起，从易怒到开朗，余延鑫的治疗过程，让罗浩更加坚定社区医养融合的前景。
目前，六角亭街道已与武汉市第一医院建立“社院合一”的医养融合服务体系。重症大病老人，社区开辟急诊绿色通道，由武汉市第一医院收治；老人病情稳定后，六角亭街道社区卫生服务中心开展针对性治疗，中心提供20张床位，方便老人长期康养；康复出院的老人，再由社区卫生服务中心提供“家庭床位+家庭医生”居家养老服务。
“大病进医院，小病在社卫，康复回社区。医疗、康复与养老无缝对接。”六角亭街道党工委副书记李黎说。
技术做加法——
破解养老痛点难点
告别柳阿姨，罗云和何鑫来到荣东社区李保庭老人家中。李保庭全身瘫痪已十多年，1小时前，老人的妻子在微信小程序上预约了一份“家床查房”订单。
把智能血压计佩戴到老人手腕，打开随身携带的电脑，几十秒后，结果出来了。“看，数值一直很稳定。”罗云指着屏幕上两条平滑的曲线说。
在电脑系统里，老人们按照“行动自由度”被打上不同标签。经过家庭医生团队评估，李保庭属于完全或半失能失智老人，需要三级照料。“达到三级照料的老人，社区卫生服务中心为他们免费安装安全感应器，同时派发智能手环等个人穿戴监测终端，照料力度比一、二级更大。”罗云说。
这套系统由湖北新梦医疗科技有限公司研发。技术负责人喻晓琳介绍，为了方便老年人使用，“删繁就简、适老速效”成为系统优化的方向。
“社区医生告诉我们，老人如果突然发病，几乎来不及反应，难以发出求援信号。”喻晓琳说，单纯等待老人下达指令，无法解决养老痛点。
一项数据引起了喻晓琳的关注：如果独居老人的家门长达15分钟还未关闭，很可能是因为出现了突发状况。为此，他们研发出门磁报警系统。
找出痛点，用技术破题，系统里关于老人生活细节的暖心之举越来越多。烟感、燃气探测，水渍报警，红外人体感应等居家安全监测智能设备与系统实现数据交互，研发人员通过技术手段模拟各种使用场景，提高后台判断准确率。一经触发，社区人员立即收到信号，上门干预。
罗浩认为，这些变被动为主动的养老服务，让传统医疗模式随之发生转变。
“过去，家庭医生上门给老人量血压，频率与持续性较难保障。”罗浩说，居家远程监测系统中设计了慢性病管理服务，依托各种可穿戴设备，老人的体征数据实时上传，自动生成周期性监测曲线，为医护人员提供了精准、动态的个性化管理依据。
截至目前，六角亭街道已提供约80张家庭床位。“我们计划用3年时间在全区社区卫生服务中心打造一批‘医养融合康复服务中心’，为老年人提供连续有效的医疗、护理、康复和养老一体化服务。”硚口区卫健局局长张晋说。
(责任编辑：中国城镇建设)
